Приложение № 4 к Правилам приема
обучающихся в МАОУ СОШ №48
города Тюмени на обучение по
образовательным программам
начального общего, основного общего и
среднего общего образования
Образец
Рег. № __________________

Директору МАОУ СОШ №48 города Тюмени
совершеннолетнего поступающего/
родителя (законного представителя) ребенка:
фамилия__________________________________________
имя ______________________________________________________
отчество (при наличии) _____________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:
город __________________ улица ____________________________
дом ________ корп. ____ кв. ________ Телефон _________________
E-mail: ___________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме на обучение в порядке перевода

Прошу принять на обучение в МАОУ СОШ №48 города Тюмени:
________________________________________________________________________________________________________
_
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

в порядке перевода из другой образовательной организации, осуществляющей образовательную деятельность по
образовательным программам начального общего, основного общего и среднего общего образования:
(наименование образовательной организации)

Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего: город
__________________________,
улица _________________________________________________________________ дом _______ корп. ________ кв.
______.
Класс ____________________.
Сведения о втором родителе (законном представителе):
фамилия ___________________________ имя ________________________ отчество (при наличии)
____________________;
адрес места жительства и (или) адрес места пребывания: город ____________________ улица
_________________________
дом _________ корп. _______ кв. ___________, телефон (при наличии) _____________________ е-mail:

______________
Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема:
________________________________________________________________________________________________________
_
(основание для внеочередного, первоочередного или преимущественного приема)

Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или
на
иностранном
языке)
_____________________________________________________________________________________
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из
числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка) _________________________
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации
образовательного учреждения, уставом образовательного учреждения, с общеобразовательными программами,
документами (локальными нормативными актами), регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности обучающихся, распорядительным актом органа местного самоуправления о
закреплении образовательных организаций за конкретными территориями городского округа, ознакомлен(а):
____________________________________________
(подпись заявителя)

Потребность ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной программе и
(или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с
ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медикопедагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации
Согласие родителя(ей) законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по адаптированной
образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной
образовательной программе). Согласие поступающего, достигшего возраста восемнадцати лет, на
обучение по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения
поступающего по адаптированной образовательной программе)
«_____» ______________ 20 __ г.
_____________________________________
(подпись заявителя)

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку
персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение персональных
данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также в представленных мною документах в целях
приема на обучение.
«_____» ______________ 20 __ г.

__________________________________________
(подпись заявителя)

«_____» ______________ 20 __ г.

___________________________________________
(подпись второго родителя (законного представителя)